Yaşadığımız çağda ve coğrafyada  sel, deprem gibi doğal afetler, iç savaş, terör eylemleri, silahlı çatışmalar, savaş, şiddet, duygusal, fiziksel ve cinsel istismar gibi olaylara sıklıkla rastanmaktadır.  Bugün milyonlarca çocuk ve ergen, bu tür “travmatik” olaylardan giderek artan oranda etkilenmektedir. Travmaya maruz kalan çocuk ve ergenlerin yaklaşık her altı tanesinden birisinde ciddi bozukluklar gözlemlenmektedir.1 Travmatik olay "aşırı derecede örseleyici veya başa çıkılması zor olan, kişinin varlığını tehdit eden, hatta öleceğini düşündürebilen, normal yaşamın dışındaki herhangi bir olay" olarak tanımlanır.2, 3, 4, 5

Ani ve beklenmedik bir biçimde ortaya çıkan, hayatı tehdit eden  ve çocuğun ve gencin kendisini çaresiz hissetmesine,  olaylarla başa çıkamadığını düşünmesine neden olan durumların çocuklar üzerinde hem kısa hem de uzun dönemde ciddi olumsuz ruhsal etkileri olduğu bilinmektedir.6 , 7

Alisic ve arkadaşları tarafından yapılan güncel ve geniş kapsamlı meta analiz çalışmasında travmaya maruz kalan çocuklarda TSSB gelişme oranı ortalama % 16 olarak bulunmuştur. 1  Ülkemizde yapılan çalışmalar incelendiğinde ise 1999 Marmara Depremi sonrasında TSSB oranı %22,2-25.5, Akut Stress Bozukluğu (ASB)  %16,5,  Adana depremi sonrası ASB %23, cinsel istismara maruz kaldığı bildirilen çocuk ve ergenlerde TSSB oranı %24,1 - 33.0,  ASB  %19 -%25 olarak saptanmıştır.8,9,10,11,12  TSSB yaygın olarak ortaya çıkması, kalıcı etkiler bırakması yanında önemli bir intihar riski de oluşturduğu için önemli bir toplum sağlığı tehdididir.2,13 

 

Travmanın “Vuruş” Etkisi 

 

İnsanın zihni ve bedeni, içerden ya da dışardan gelen tehditler  karşısında önemli ve önceden kestirilebilir tepkiler vermektedir.  Tehlike ya da tehdit karşısındaki ortak reaksiyon “Savaş ya da Kaç” tepkisidir ve  tepkinin erken evreleri Alarm Reaksiyonu olarak tanımlanabilir. Bireyin  kendisini tehlike karşısında hissettiği durumda zihin ve  beden tepkilerinin başladığı gözlemlenir. Bu tepki, amygdala, locus cereleus ve hipotalamus-hipofiz-adrenal aksı (HPA aksı), sempatik ve parasempatik sinir sistemi nörotransmitteri ile oluşur. 14,15,16,6  Birey, üzerindeki tehdidin daha da şiddetli olduğunu hissederse gerekli zihinsel  ve bedensel tepkileri verebilmek  için  düşünsel, duygusal ve davranışsal alanlarda bir üst düzey olan uyarılmışlık aşamasına geçer. Tehdit altındaki çocuk, kurtulmak için kapsamlı plan yapma ya da geleceği düşünme gibi davranışlar sergileyemez çünkü beynin daha ilkel bölümleri düşünce, duygu ve hisleri etkilemekte ya da yönetmektedir.  Bu durumdaki çocuk kelimelere, sözel olmayan ifadelere, göz kontağına, yüz ifadesine, beden diline, odaklanamaz çünkü içsel olarak travma algısına odaklanmıştır.  Tehdidin daha da artması durumunda çocuk, uyarılmışlık halinden  ihtiyatlılık (vigilance) ve terör düzeyine geçer.14 Sempatik sinir sistemi ve katekolaminler stress sırasında amigdala tarafından aktive edilir. Periferal adrenalin ve noradrenalin emosyonel davranış yanıtını önemli derecede etkiler.  Bu durumda kalp hızında artış, kan basıncında yükselme, nefes alma hızında artış, kas tonusunda artış gibi belirtiler ortaya çıkar.  Bu süreçte zihin ve beden, kritik olmayan uyaranları dikkate almaz.  Bu uyumsal reaksiyon locus cereleus, amigdala, hipotalamus ve beyin sapındaki otonomik sinir sistemi çekirdeklerini kapsayan beyin bölgelerinin ortak ve koordineli çalışmasının sonucudur.15, 16, 6  Savaşmanın ya da kaçmanın mümkün olmadığı durumlarda ise çocuklar ve gençler  psikolojik kaçınma ya da sakınma  mekanizması olan çözülme  (disosiyasyon)  tepkisini geliştirirler.  Aşırı uyarılmışlık sürecinin belli noktalarında dissosiyatif tepkiler aktive olabilir.  Bunun nedeni, artmış ağrı ve kaygı gibi psikolojik cevapların ve yüksek kalp hızı gibi fizyolojik reaksiyonların azaltılarak bireyi korumaya çalışılmasıdır.14,17  Prefrontal korteksten dopamin salgılanması, merkezi ve  periferik  noradrenalin artışı  vagus uyarımıyla endojen opioid salınımını arttırır. Bunun yanında HPA aksının aktivasyonu ile  artan  kortizol salımı  immun yanıtı,   glukoz seviyesini artırmak gibi etkilerle  stresör ve korku yanıtını baskılayarak homeostazı tehdit eden aşırı yanıtlardan kaçınmayı sağlayarak stres karşısında bedenin dengesinin ani bir şekilde bozulmasını önler.  Çözülmenin  yoğunluğu ve süresi, dramatik durumun süresi ve yoğunluğu ile bağlantılıdır. Pek çok çocuk ve yetişkin için akut travma karşısındaki adaptif tepkiler aşırı uyarılmışlık ve çözülmenin  karışımı şeklindedir. 14,17,18,6 

 

Travma Sonrası Erken  Dönem ve Akut Stres Bozukluğu

 

Akut travmatik olayın sonlanmasından sonra vücut ve beden yavaşça uyarılmışlık veya dissosiyatif duruma geçer. Çocuk sırayla ihtiyatlılık durumundan  korkuya, daha sonra alarm düzeyine, daha sonra da sakin duruma döner.  Kan basıncı, kalp hızı ve diğer fizyolojik adaptasyonlar normal düzeylerine iner.  Eğer çocuk uyarılmışlık durumuna tekrar dönebilirse beyin travma öncesi düşünce tarzına, duygu ve davranış düzeyine geri döner. 19,16 Çözülmüş (disosiye)  durumda olan çocuk tekrar dış uyarılara dikkat edebilir hale gelir . Çocuk tamamen dış uyaranları değerlendirebilecek duruma geldiği zaman içsel ve bedensel durumuna da (örneğin nasıl hissettiği,  ne kadar etkilendiği gibi) tekrar yoğunlaşabilecektir. Olay çocuğun zihninde tekrar tekrar yaşanacaktır.  Olayla ilgili dalıcı görüntüler, çocuğun düşüncelerine takılı kalabilir.  Bu tekrar yaşantılama,  tekrar hatırlama durumu çocuğun olayı tekrar tekrar ailesine ve arkadaşlarına anlatmasına yol açabilir.  Olay çocuğun çizimlerinde ya da oyunlarında ya da  rüyalarında tekrar tekrar ortaya çıkabilir. Bu şekilde çocuk travmatik anılar oluşturmuş durumdadır.  Travmatik anılar klasik bilişsel anılar  yanında (kim, ne zaman, nerede )  duyusal emosyonel anılar  (korku, endişe, mutsuzluk ) motor vestibüler enformasyon (beden pozisyonu)  ve durumsal bellek (psikolojik aşırı uyarılmışlık, ihtiyatlılık ) dan oluşmaktadır. Normal ve önceden tahmin edilebilen zihinsel mekanizmalar travmatik yaşantının anlaşılabilmesi ve baş edilebilmesi için devreye girecektir.  Travmatik yaşantının normal deneyimlerin çok dışında olması bu yaşantının anlamlandırılmasında, yargılanmasında ve başa çıklamasında zorluk yaratacaktır. Travmatik olay normal yaşantının ne kadar çok dışında ve ne kadar hayatı tehdit eden bir olay ise  anlamlandırma ve başa çıkmayı da o derece zorlaştırır.  Zihinde olayın tekrar tekrar canlanması ya da hatırlanması sadece düşünce düzeyinde değil duygular ve hisler düzeyinde de olacaktır.  Akut  travma sonrası  dönemdeki semptom ve fiziksel değişiklikler travmatik olay sırasında yaşanmış olan duygusal ve fizyolojik anıların tekrar tekrar hatırlanması ile ilişkilidir.  Çocuk yaşadığı olayı sadece düşünsel yönünü değil vücudunda gelişmiş olan psikolojik ve fizyolojik değişiklikleri tekrar tekrar alarm reaksiyonu şeklinde yaşayacaktır. Bu da çocuğun tekrar tekrar aşırı uyarılmışlık düzeyine geçeceği ve sempatik sinir sistemi uyarılarının (kalp hızı,  kan basıncı,  kas tonusu artışı gibi)  tekrarlanacağı anlamına gelmektedir.  Bu durum haftalar boyunca - çocuk genelde normal davranışlar gösterse bile - içsel olarak uyarılmışlık düzeyinden sakinlik düzeyine tam olarak dönmediği anlamına gelmektedir. Bu süre içinde huzursuzluk, sinirlilik, kolay irkilme, uyku ve konsantrasyon bozuklukları, kendisine ve çevresine zarar verici davranışlar ortaya çıkabilir. 2,20  Fizyolojik ve duygusal anıların oluşturduğu tekrarlayıcı ve dalıcı düşünceler oldukça yorucu, üzücü ve rahatsız edici olduğundan bazı koruyucu kaçınma mekanizmaları devreye girmeye başlar.  Bunlar travma hatırlatıcılarından kaçınma,  zihinsel hissizleşme ve disosiyasyondur. Tramvayı hatırlatan anımsatıcılar ciddi kaygı ve acı duygusu yarattığı için çocuk bu hatırlatıcılardan fiziksel olarak uzaklaşamıyorsa  duygusal uzaklaşmayı yani çözülmeyi (disosiyasyon) seçer.  Travmatik yaşantı sonrası çocuk donakalmış yada hissizleşmiş gibi görünebilir.  Çözülmüş çocuk gözleri hiçbir yere odaklanmamış  gibi görünür,  sorulara net olmayan geçiştirici ya da baştan savma yanıtlar veriyor olabilir. Direk anımsatıcılardan kaçınmak için çocuklar kendilerini izole ederler,  kalabalıktan kaçınmayı,  sürekli olarak yetişkinlerin yanında kalmayı tercih ederler.  Travmadan sonraki ilk günler yada haftalarda belirgin olan belirtiler üç başlık altında  toplanabilir. 16,6

1.Tekrar yaşantılama durumları 

2.Olayı anımsatan hatırlatıcılardan kaçınma 

3.Fizyolojik aşırı uyarılmışlık

Bu belirtilerin yaşam kalitesini bozacak kadar şiddetli olması durumunda Akut Stres Bozukluğu (ASD) adını almaktadır.2

Çocuk ve ergenlerde travma sonrasında depresyon panik bozukluk özgül fobiler Drama ile ilişkili ve yıkıcı davranış bozuklukları gelişebileceği unutulmamalıdır.  Okul öncesi çocuklarda daha önce kazanılmış yetilerin kaybı ya da gerilemesi (regresyon) yanında travma  ile direkt ilgisi olmayan korkularım gelişmesi gibi gelişimsel problemler de gözlemlenebilirleceği unutulmamalıdır. 20,2 

 

 

Travma Sonrası Stres Bozukluğu

 

Travmanın şiddeti ve uzun sürmesi,  erken  dönemdeki belirtilerin yoğun ve şiddetli olması çocuğun duygusal, davranışsal, bilişsel ve fizyolojik fonksiyonlarında uzun süreli, kronik,  muhtemelen kalıcı değişiklikler oluşmasına yol açabilir. Başlangıçta adaptif ve koruyucu mekanizmaların anormal ve uzun süreli varlığı  travma nedenli nöropsikiyatrik bozukluk olan travma sonrası stres bozukluğunu oluşturabilmektedir.16, 21

Akut Stress Bozukluğu belirtilerinin bir aydan daha uzun sürmesi durumunda ASB tanısı yerini TSSB tanısına bırakmaktadır. Uzun süren ve çocuk ve gencin işlevsellişinde önemli bozulmaya yol açan TTSB’unda   klinik tabloya travmatik olayların detaylarını ayrıntılı hatırlayamama  ya da nedenleri ve etkileri konusunda çarpıtılmış algı geliştirme; dünya, kendilik ve başkaları konusunda negatif düşünceler oluşturma;  korku, öfke utanç ve toplum dışı hissteme  gibi kalıcı negatif duygulanımlar geliştirme gibi belirtiler de  eklenebilmektedir. 2,20

 

Yüksek stress ve artmış kortizol düzeylerinin nörotoksik ve nöron gelişimini (nörogenez) engelleyici etkileri beyin yapılarında nöronal atrofi ve hacim azalmasına yol açabilir. Çocuk ve Ergenlerde TSSB ‘nin yapısal ve işlevsel olarak beyni ne şekilde etkilediğini araştırmaya yönelik görüntüleme çalışmaları az da olsa mevcuttur.  Genel olarak çocuk ve ergenlerde yapılan çalışmalarda toplam beyin volümünde,  medial ve posterior corpus callosum haciminde  azalma farklı çalışmalarda tutarlılıkla  saptanmıştır.22,23  TSSB tanısı alan bireyleri ikiz eşleriyle karşılaştıran çalışmalar travma öncesi hipocampus volumunun düşük olmasının TSSB gelişiminde önemli bir etken olduğunu göstermiştir.24 Bu çalışmaların kısıtlılığı TSSB tanısının genellikle başka eş tanılarla birlikte konmuş olmasıdır.  İstismar maduru ve TSSB tanısı almış çocuklarda yapısal ve işlevsel görüntüleme çalışmalarının geniş bir meta analizini yapan Hart ve Rubia bulguların beyin hacmi, özellikle dorsolateral ve ventromedial prefrontal korteks, amigdala ve corpus callosum gibi beyin bölgelerinde gri ve beyaz cevher hacimlerinde azalma şeklinde olduğunu özetlemişlerdir.25

 

Travma yaşantıları çok sık görülmekle  birlikte travma yaşayan bireylerin sadece yaklaşık %16 sında TSSB gelişmemektedir.1 Travmanın şiddetli olması, bireyin çok yakınında gerçekleşmesi, ciddi hayati tehdit oluşturması, bireyin en yakın akrabalarının başına gelmesi ve insan eliyle oluşturulmuş olması gibi travmaya bağlı özellikler TTSB gelişimini daha da olası hale getirmektedir.5,13   Trickey ve arkadaşlarının 32,238 vakayı kapsayan 64 çalışmayı inceledikleri meta analiz çalışmasında 6-18 arası çocuk ve ergende  kız cinsiyete sahip olma, sosyal desteğin yetersizliği, travma sırasında yaşanan korku, algılanan hayati tehdit, sosyal geri çekilme, komorbid psikolojik sorunlar,  aile işlevselliğinin kötü olması, daha önce TSSB geliştirmiş olmak gibi değişkenler bozukluğun gelişiminde  risk faktörleri  olarak belirlemişlerdir.26